Ictus: la ventana de 4,5 horas se amplía a 24 en casos seleccionados

Lo que está pasando en tu cerebro en un ictus¶

Un ictus es, en el 87 % de los casos, la obstrucción brusca de una arteria que lleva sangre a una zona del cerebro: el tejido deja de recibir oxígeno y, si no se restablece el flujo, muere en minutos. En el resto, la causa es una hemorragia: una arteria se rompe y la sangre daña el tejido desde dentro. La sensación exterior es parecida: de golpe, una parte del cuerpo deja de responder como debiera.

En 2023 se calcularon 13,2 millones de ictus nuevos en el mundo y 6,8 millones de muertes, según el último informe del Global Burden of Disease, publicado en 2026. Es la segunda causa de muerte y la tercera si se cuentan años vividos con discapacidad. La edad media de presentación ronda los 70 años, aunque los ictus en adultos jóvenes (por debajo de 50) llevan años creciendo en muchas regiones, sobre todo los de origen no aclarado.

Las tres (y casi cinco) señales que no se pueden dejar pasar¶

La regla más conocida para detectarlo en la calle es FAST, por las iniciales en inglés: cara (Face), brazo (Arm), habla (Speech) y tiempo (Time). Si al pedirle a alguien que sonría la boca se tuerce, si al elevar los dos brazos uno cae, si no encuentra palabras o dice palabras sin sentido, hay que llamar al 112 sin esperar.

La variante BE-FAST añade equilibrio (Balance) y ojos (Eyes): una pérdida de equilibrio brusca o una pérdida de visión en parte del campo visual también son señales de alarma. Una revisión sistemática de 2025 en el British Journal of Community Nursing encontró que BE-FAST detecta más casos que FAST sola, especialmente ictus de circulación posterior (los que afectan a la parte trasera del cerebro), que son los que FAST clásica deja escapar con más frecuencia. La especificidad baja (más falsos positivos), pero en una urgencia vital importa más no dejar escapar un ictus que evitar una consulta innecesaria.

Una señal que suele pasar desapercibida es la afasia súbita: de pronto la persona no encuentra palabras, dice palabras equivocadas o no entiende lo que le dicen. No es que esté confusa: el área del lenguaje está fallando. Si alguien te explica lo que le pasa mezclando sílabas sin sentido, o te mira sin entender lo que le preguntas, no es cansancio. Es una urgencia.

Otra pista típica: el dolor de cabeza muy intenso y distinto al habitual, que aparece en segundos y se concentra en un lado. Esto sugiere una hemorragia cerebral, que es menos frecuente pero más letal. En cualquiera de estos casos, la respuesta es la misma: 112.

Por qué cada minuto cambia el pronóstico¶

Se estima que por cada minuto sin flujo sanguíneo se pierden alrededor de 1,9 millones de neuronas. La frase que resume el protocolo hospitalario es «tiempo es cerebro»: cuanto antes se abra la arteria, menos tejido muere.

El tratamiento estándar del ictus isquémico es la trombolisis intravenosa, un fármaco (alteplasa y, cada vez más, tenecteplasa) que disuelve el coágulo. Su ventana clásica son 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. Un meta-análisis de 2025 en Stroke, con 1.742 pacientes de ocho ensayos clínicos, encuentra que más allá de esa ventana, hasta 24 horas, también hay beneficio en pacientes seleccionados por neuroimagen (resonancia magnética o TAC con perfusión): un 43 % más de probabilidades de recuperación funcional completa a los 90 días, a cambio de un riesgo bajo, aunque real, de hemorragia cerebral.

Cuando el coágulo está en una arteria grande (la carótida interna o el primer tramo de la cerebral media), el fármaco solo no basta. Ahí entra la trombectomía mecánica: un catéter que sube desde la ingle hasta el cerebro y extrae el coágulo. El número necesario a tratar para que un paciente más quede sin discapacidad grave oscila entre 3 y 10, según los ensayos originales. La ventana se ha ampliado también a 24 horas en pacientes bien seleccionados por imagen, según los ensayos DAWN y DEFUSE-3 que cambiaron la práctica clínica.

Lo que NO hay que hacer¶

Tres errores frecuentes que cuestan tiempo y neuronas:

• Esperar a ver si se pasa. Si los síntomas desaparecen en minutos puede ser un ataque isquémico transitorio (AIT), que es una señal de aviso: entre un 10 % y un 20 % de estos pacientes sufrirán un ictus completo en los 90 días siguientes, sobre todo en la primera semana. Un estudio británico (EXPRESS) mostró que atender el AIT en menos de 24 horas, con imagen y tratamiento preventivo, reduce ese riesgo casi a la mitad.
• Llevar al paciente en coche al hospital. Si se sospecha ictus, la ambulancia medicalizada activa el código ictus: avisa al hospital, que prepara el TAC y al equipo de neurología vascular. Llegar por tu cuenta retrasa todo y puede hacer que pierdas la ventana terapéutica.
• Dar aspirina antes de saber si es isquémico o hemorrágico. La aspirina ayuda en el ictus isquémico y está contraindicada si es hemorrágico. Solo el hospital, con imagen, puede distinguirlo.

Qué puede hacer cada uno para reducir riesgo¶

Los factores que más pesan sobre el riesgo de ictus son los mismos que para el infarto: presión arterial alta, tabaquismo, apnea del sueño no tratada, diabetes (también en fase de prediabetes, que aún se puede revertir) y fibrilación auricular. Sobre casi todos se puede actuar, y la reducción es grande: bajar la presión sistólica 10 mmHg se asocia, según un meta-análisis de 2016 en Lancet con más de 600.000 participantes, a una reducción del 20 % en el riesgo de ictus. La fibrilación auricular se previene en parte con anticoagulantes modernos, mucho más seguros que el Sintrom clásico.

La parte de prevención que sí depende del lector está resumida en la guía de hábitos y señales de alerta del corazón: lo que protege al corazón protege también al cerebro, porque comparten arterias y mecanismos.

Lo que sigue sin resolverse¶

Quedan tres puntos abiertos:

• La mayoría de los pacientes con ictus sigue llegando al hospital fuera de ventana. En el mundo, menos de un 5 % reciben trombólisis intravenosa y solo unos cientos de miles son candidatos a trombectomía al año, con cifras que varían mucho entre países. El cuello de botella ya no es la técnica, es el tiempo.
• Los ictus en menores de 50 están creciendo, sobre todo los de origen cryptogénico (sin causa clara). Se sospecha que la mezcla de estrés crónico, inflamación de bajo grado y factores ambientales nuevos (contaminación del aire, calor extremo) está detrás, pero la evidencia todavía es incompleta.
• Las campañas de reconocimiento (FAST y similares) llegan poco a quienes más riesgo tienen: en revisiones internacionales, los síntomas los identifican mejor las mujeres, las personas con estudios superiores y las zonas urbanas, justo al revés de donde más ictus ocurren.

Una regla operativa para mañana¶

Si alguien a tu alrededor presenta de pronto una asimetría en la cara, no puede levantar un brazo, no encuentra palabras o no entiende lo que le dices, o se le va la visión de un lado: llama al 112. No esperes a que se le pase. Si se le pasa en menos de 10 minutos, llama igual. El reloj que cuenta las horas para el tratamiento empieza cuando empieza el síntoma, no cuando llegas al hospital.