Una vacuna a medida reduce un 44% las recaídas del melanoma operado

Qué es el melanoma y por qué preocupa¶

El melanoma es el tipo más grave de cáncer de piel, aunque el más frecuente es el carcinoma basocelular, que ya tiene técnicas para detectarlo antes de que se vea. Aparece cuando los melanocitos, las células que dan color a la piel, empiezan a crecer sin control.

Según la Organización Mundial de la Salud, el cáncer se acerca a los 10 millones de muertes anuales en el mundo, casi una de cada seis. Los tumores más frecuentes son los de pulmón, mama, colon y próstata. El melanoma representa una proporción menor del total, pero su incidencia lleva décadas subiendo en buena parte del mundo. Detrás están, en gran parte, la exposición al sol y el uso de cabinas de bronceado, dos fuentes de radiación ultravioleta.

Cuando se detecta a tiempo, la cirugía suele curar. El problema son los melanomas con más riesgo: los que han alcanzado cierta profundidad o han llegado a los ganglios cercanos. En esos casos, aunque el cirujano retire toda la lesión visible, el tumor puede volver meses o años después. Esta posibilidad de recaída es el gran reto de los oncólogos.

En los últimos años, los fármacos llamados inhibidores de puntos de control inmunitario, como el pembrolizumab, cambiaron el tratamiento de estos tumores. En vez de atacar al cáncer directamente, quitan los frenos del sistema inmune para que reconozca las células malignas. Han salvado muchas vidas, pero no funcionan en todos los pacientes y, a veces, dejan efectos secundarios importantes. La colitis es uno de los más frecuentes, y un análisis de sangre anticipa la colitis grave por inmunoterapia en muestras de pacientes, según un trabajo del MD Anderson publicado en Cell Reports. Forman parte del grupo más amplio de la inmunoterapia contra el cáncer, que engloba también otras estrategias como las vacunas terapéuticas o los linfocitos T modificados.

La idea detrás de las vacunas personalizadas¶

La idea es sencilla de explicar y difícil de ejecutar. Cada tumor acumula decenas o cientos de mutaciones propias a medida que crece. Esas mutaciones generan proteínas anómalas, llamadas neoantígenos, que no existen en ninguna célula sana del cuerpo. Si el sistema inmune aprende a reconocerlas, puede identificar y destruir las células cancerosas que las llevan.

Las vacunas terapéuticas contra el cáncer buscan precisamente eso: entrenar al sistema inmune del paciente contra los neoantígenos de su propio tumor. Frente a las vacunas clásicas, idénticas para todo el mundo, las llamadas personalizadas se diseñan a medida para una sola persona.

Para fabricarlas se parte del tumor del paciente. Se secuencia su ADN, se identifican las mutaciones que generan neoantígenos y se eligen las más prometedoras como diana. Con esa información se sintetiza un ARNm que lleva las instrucciones para producir esas proteínas en las células del propio paciente. Cuando se inyecta, el sistema inmune aprende a reconocerlas y queda en alerta frente al tumor.

Por qué el melanoma es el campo de pruebas ideal¶

El melanoma reúne varias características que lo convierten en un buen modelo para probar estas vacunas. Por un lado, tiene una de las cargas mutacionales más altas entre los cánceres humanos, lo que ofrece muchos neoantígenos posibles. Por otro, responde mejor que otros tumores a los inhibidores de puntos de control, porque sus células son más visibles para el sistema inmune. Por eso los primeros resultados clínicos sólidos de vacunas ARNm personalizadas se han obtenido precisamente en melanoma.

Qué mostró el ensayo clínico KEYNOTE-942¶

El estudio que más ha hecho avanzar esta idea se llama KEYNOTE-942. Es un ensayo clínico en fase 2b, aleatorizado y abierto, realizado en pacientes a los que se había extirpado un melanoma de alto riesgo, en estadios IIB a IV, pero que seguían teniendo un riesgo alto de recaída.

Participaron 157 personas. A la mitad se le administró solo pembrolizumab, el tratamiento estándar tras la cirugía. A la otra mitad se le administró pembrolizumab junto con mRNA-4157, una vacuna ARNm personalizada desarrollada por Moderna en colaboración con Merck.

El resultado principal fue claro. Tras un seguimiento medio cercano a los dos años, el grupo que recibió la vacuna además del pembrolizumab tuvo un 44% menos de riesgo de recaída o muerte que el grupo que recibió solo pembrolizumab. La diferencia fue estadísticamente significativa.

Se trata, eso sí, de un ensayo en fase 2b. Esto significa que es un estudio relativamente pequeño que sirve para confirmar la señal de eficacia antes de un ensayo mayor. Los autores y las agencias reguladoras ya han subrayado que hacen falta ensayos en fase 3, con más pacientes y más tiempo de seguimiento, antes de poder sacar conclusiones firmes sobre si esta vacuna acabará formando parte del tratamiento habitual.

Cómo se elabora una dosis a medida¶

El proceso lleva varias semanas. Primero se toma una muestra del tumor extraído en la cirugía y otra de sangre del paciente. Se secuencia el ADN de ambas. Se comparan para localizar las mutaciones que son exclusivas del tumor y generan proteínas que pueden ser reconocidas por el sistema inmune.

A continuación, un equipo de bioinformática y oncólogos elige las mutaciones que parecen más prometedoras como dianas. Con esa información se fabrica un ARNm a medida, encapsulado en nanopartículas lipídicas, unas bolitas de grasa diminutas que protegen al ARNm y lo llevan hasta las células del paciente. Cada paciente recibe su propio preparado, identificado con un código.

Esta complejidad explica por qué estas vacunas solo se administran hoy dentro de ensayos clínicos muy seleccionados.

Quién puede acceder a esta vacuna hoy¶

De momento, nadie fuera de un ensayo clínico. Las vacunas personalizadas contra el melanoma, incluida la mRNA-4157, solo se usan en hospitales concretos y con pacientes que cumplen criterios muy específicos. En España y en Latinoamérica todavía no forman parte de la práctica clínica habitual.

Si te han operado de un melanoma de alto riesgo, tu oncólogo puede informarte de si hay un ensayo abierto en tu centro y de si tu caso encaja con los criterios de inclusión.

Lo que aún falta por saber¶

Quedan preguntas abiertas. Falta por confirmar si el beneficio se mantiene con seguimientos más largos, más allá de dos años. Falta por ver si funciona también en pacientes con melanoma metastásico, no solo operado. Falta por definir la mejor combinación: ¿vacuna sola, con pembrolizumab, con otros fármacos?

Sobre todo, falta un ensayo en fase 3 que confirme los resultados de KEYNOTE-942 en miles de pacientes. Mientras tanto, el balance entre beneficios, riesgos y costes se está estudiando en nuevos estudios clínicos que están reclutando pacientes en varios países.

Reducir el riesgo mientras tanto¶

La buena noticia es que gran parte del riesgo de melanoma se puede reducir. La protección solar diaria, evitar las cabinas de bronceado, vigilar lunares nuevos o que cambian y consultar pronto con dermatología ante cualquier lesión sospechosa siguen siendo las herramientas más eficaces para evitar un melanoma avanzado.

Y si aparece, detectarlo a tiempo multiplica las opciones de tratamiento. La cirugía cura la mayoría de melanomas diagnosticados en fase temprana.