Las guías 2026 recomiendan tratar el colesterol antes y con más intensidad

Qué se ha descubierto¶

Las guías 2026 de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) cambian la forma de tratar el colesterol alto. Frente a la versión de 2018, recomiendan empezar antes, con más intensidad y con un cálculo de riesgo más afinado, para reducir el riesgo de infarto e ictus a largo plazo.

Es un cambio de enfoque: ya no basta con mirar el número de LDL.

El documento se publicó en Circulation y personaliza el tratamiento según el riesgo de cada persona. Para estimarlo recomienda la calculadora PREVENT-ASCVD, que calcula la probabilidad de enfermedad cardiovascular a 10 y a 30 años vista, desde los 30 años de edad. Tiene en cuenta el índice de masa corporal, la presión arterial, los antecedentes de diabetes, la función renal y el tabaco.

Las guías suman dos pruebas que antes no se pedían de forma habitual. La primera es el análisis de lipoproteína A (LpA) y apolipoproteína B (ApoB), dos partículas que llevan colesterol por la sangre. La segunda es el score de calcio coronario, una prueba de imagen que mide las placas calcificadas en las arterias del corazón. Sirve para decidir si alguien necesita medicación aunque su LDL no parezca alto.

Las estatinas siguen como primer escalón. Atorvastatina y rosuvastatina son las más usadas. Si no bastan, o si se toleran mal, las guías añaden otras familias de fármacos al plan.

Cómo se hizo el estudio¶

Las guías no son un estudio, sino una revisión amplia de la evidencia disponible. Un comité conjunto de la AHA y la ACC hizo una búsqueda bibliográfica entre octubre y diciembre de 2024 para localizar ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y meta-análisis en inglés con participación humana. Las recomendaciones se graduaron según la fuerza de la evidencia y se revisaron por pares antes de publicarse.

Once sociedades científicas avalan el documento, desde la American Diabetes Association hasta la National Lipid Association y la Preventive Cardiovascular Nurses Association, entre otras. Sustituye a la versión de 2018 sobre el manejo del colesterol en sangre y aparece en Circulation, la revista de la AHA.

Qué significa y qué no¶

Que un adulto tenga el LDL alto ya no basta para decidir si debe medicarse. El punto de partida pasa a ser el riesgo cardiovascular global, estimado con PREVENT-ASCVD y, cuando hay duda, refinado con el calcio coronario.

Esto cambia la práctica diaria. En personas con riesgo bajo, el acento sigue en dieta, ejercicio y control de peso.

En riesgo intermedio o alto, el umbral para empezar con estatinas baja y se contemplan combinaciones de fármacos. Para los adultos jóvenes con antecedentes familiares, las guías invitan a medir LpA y ApoB para detectar antes a quienes se benefician de tratar.

Que sea más personalizado no significa que las cifras de LDL dejen de importar. Siguen siendo la métrica principal para fijar objetivos y comprobar si el tratamiento funciona.

Tampoco implica medicalizar a toda la población sana. Las recomendaciones dejan claro que los cambios de estilo de vida son la base sobre la que se apoyan los fármacos.

Contexto¶

La dislipidemia, es decir, el colesterol alto u otras grasas alteradas en sangre, es uno de los factores de riesgo cardiovascular más comunes en las poblaciones occidentales. Sin control, favorece la acumulación de placa en las arterias, llamada enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y puede terminar en infarto o ictus.

La relación entre LDL alto y enfermedad cardiovascular se conoce desde hace décadas. Brown y Goldstein recibieron el Nobel en 1985 por descubrir el receptor de LDL, la proteína que permite a las células retirar colesterol de la sangre. Las estatinas actúan sobre esa vía y llevan años como tratamiento de referencia.

En los últimos años el arsenal se ha ampliado. Han llegado los inhibidores de PCSK9, el ácido bempedoico y los anticuerpos contra LpA: bajan el LDL cuando las estatinas no llegan.

De ahí que las guías insistan en individualizar. El mismo número de LDL no pesa igual en una persona con diabetes y placa en las arterias que en un adulto joven sin otros factores.

Qué falta por saber¶

Las guías se apoyan en estudios ya publicados, pero buena parte de su fuerza descansa en evidencia observacional sobre riesgo a largo plazo. Los efectos de tratar de forma agresiva durante décadas, sobre todo en adultos jóvenes, se conocen con menos detalle.

Otra cuestión abierta es cómo se aplicarán en la consulta. Los datos acumulados en EE. UU. muestran que una proporción considerable de adultos con diabetes no llega a los objetivos de LDL por debajo de 100 mg/dL. El reto, por tanto, no es solo decidir a quién tratar, sino asegurar que el tratamiento llegue y se mantenga.

También queda por ver cómo se incorporará la medición de calcio coronario en sistemas sanitarios con poco acceso a pruebas de imagen. Y, sobre todo, cuánto de los nuevos fármacos más caros podrán asumir las aseguradoras públicas y privadas sin dejar fuera a quien los necesita.